瘢痕疙瘩的治疗

　　主要是强调瘢痕治疗没有特效方法，需要采用手术、药物、加压、放射、激光、物理康复等多种方法综合治疗。与瘢痕防治动态疗法主要治疗措施一样，但在治疗策略上有较大区别。瘢痕防治动态疗不但包括治疗，更强调预防，尤其是从创伤早期和手术之初即开始注重预防瘢痕的发生;不但适合于已形成的瘢痕防治，而且适合于各种手术和创伤处理;不但强调瘢痕需要采用综合方法治疗，而且强调在有创的治疗后又会有发生新的瘢痕风险，需要加强预防和动态治疗，突出了瘢痕防治的复杂性。可见瘢痕防治动态疗法在内容上的确与瘢痕综合治疗基本相同，且在临床上早已被应用，但从认识上比瘢痕综合治疗有了明显的提升，时刻体现出瘢痕的防治结合，适应证更加广泛，并且能将传统的瘢痕防治时间提前，将治疗本身的损伤最小化，使治疗效益最大化，从而确保治疗获得较好效果,瘢痕防治动态疗法是对目前瘢痕防治的全面概括和总的治疗策略。

　　瘢痕疙瘩目前比较适当的治疗方法主要为手术与非手术联合治疗, 主要有以下数种方式: ①手术切除联合切口处高剂量率近程放射治疗;②手术切除联合瘢痕内注射糖皮质激素;③激光或冷冻去除瘢痕后联合高剂量率近程放射治疗或皮损内注射糖皮质激素。

　　一、手术治疗：手术切除是治疗成熟瘢痕或瘢痕疙瘩的主要手段，常用的手术方法有瘢痕切除缝合、皮片移植、皮瓣移植、磨削术、皮肤软组织扩张术、显微外科手术等。以瘢痕切除缝合、皮片移植和皮瓣移植最为常用。

　　手术对瘢痕的治疗效果是肯定的，原则上尽可能全部切除瘢痕，瘢痕切除后能通过Z改形或其他成形术直接缝合最好，不能直接缝合修复创面者，采用皮瓣的办法优于植皮，全厚植皮的办法优于刃厚皮片移植。但鉴于瘢痕疙瘩手术后复发率极高，一般不主张单一手术治疗，而主张手术后早期辅以放疗、药物注射治疗。

　　需强调的是，任何手术方式均不可能把瘢痕完全去除，只是最大限度地改善或矫正瘢痕造成的危害;而且手术刀口愈合后又面临着新的瘢痕发生，其治疗效果的评价需要观察一年以上的时间。

　　手术治疗瘢痕疙瘩的适应证主要是：①影响外观;②感觉异常、有痒、痛不适等自觉症状;③发生溃疡、继发癌变;④出现心理障碍，影响心理健康。

　　手术时机：瘢痕疙瘩确诊后在身体健康，无手术禁忌证情况下均可选用手术治疗。

　　常用手术方法：一次切除缝合、分次切除缝合、皮片移植、皮瓣移植，皮肤软组织扩张术等为瘢痕疙瘩的手术修复提供了多种选择。

　　1.直接切除缝合是瘢痕疙瘩最理想的手术方式，此法适用于面积较小的瘢痕疙瘩，且其周围组织较松弛者。

　　2.分次切除缝合：瘢痕疙瘩面积较大或多处发生，一次全部切除既不能直接缝合，又不宜植皮时，如在面、颈等暴露部位，分次切除常为切实可行的方法。

　　3.皮肤游离移植：手术操作较简便，一次手术即可满足要求，需时较短，为较大面积瘢痕疙瘩切除修复时常采用的方法。但该方法因植入的皮片颜色、质地与植皮周围区域的皮肤差距较大，美观效果较差，故临床上较少应用。

　　4.皮瓣移植：能获得皮肤色泽、质地优良的外形和满意的功能效果。

　　5.皮肤软组织扩张术：可以诱导组织生长，可增加皮肤面积，为皮肤缺损的修复提供良好的皮源，凡体表各部需要修复或再造而局部皮瓣供区不足、周围有可供扩张的正常皮肤时，均可考虑应用;禁用于拟扩张区近期有放射治疗史、有出血倾向、严重营养不良者、有全身性感染或手术部位有急性感染性病灶者及有精神障碍而不能合作者;优点是能提供与受区完全匹配的皮肤软组织，扩张皮瓣转移后供区无后遗畸形和严重瘢痕，治疗效果好、代价低;缺点是需要二次手术，治疗周期较长。

　　皮肤组织扩张术基本步骤包括三个阶段：第一阶段是根据瘢痕及其周围皮肤的情况，选择皮肤扩张区和扩张器的大小形状，将选用的扩张器埋置于要扩张的皮肤深面。第二阶段是定期向埋植的扩张器内注水，使扩张器扩张，扩张器表面的皮肤软组织增长扩大。向扩张器内注水扩张通常需要2～6个月，一般是每周注水1～2次，每次注水量至患者感到胀痛为止。达到一定程度，预测能够满足治疗需要时进行第三阶段治疗。第三阶段是瘢痕等病变切除制备皮瓣受区，扩张后的皮瓣转移修复皮肤缺损区。

　　需强调的是瘢痕疙瘩应避免单纯手术，而应采取以手术为主的综合治疗。

　　二、药物疗法：

　　分为全身用药、瘢痕表面外用药物和瘢痕内注射药物三类。目前瘢痕治疗全身用药还较少，常用的是积雪苷片，特点是用药时间较长，效果较缓慢;比较常用的外用药物是复方肝素钠尿囊素凝胶、积雪草苷软膏、丹芎瘢痕涂膜及瘢痕止痒软膏等，适用于各种瘢痕，对儿童及不能耐受其他治疗之痛的患者特别适宜;比较常用的瘢痕内注射药物是长效肾上腺皮质激素或以其为主的多种药物,一般用于小面积增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。随着药物注射方法的改进，药物注射治疗瘢痕疙瘩的面积愈来愈大。

　　1、 瘢痕内药物注射：治疗瘢痕疙瘩比较常用的药物是皮质类固醇激素类药物、生物制品类药物、抗肿瘤类药物、中药等，多选择以皮质类固醇激素类药物(曲安奈德)为主的2～3种药物混在一起使用,1～4周注射1次，4～8次1个疗程。

　　皮质类固醇激素类药物：是目前国内外广泛应用的治疗增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的药物。其作用机制是抑制胶原α-肽链和脯氨酰羟化酶的合成，使胶原合成减少，同时能诱导成纤维细胞产生胶原酶，使胶原降解增加。常用药物：①曲安奈德(Triamcinolone Acetonide)，别名为曲安缩松、去炎舒松、去炎松一A、确炎舒松-A，是一种强有力的糖皮质类固醇激素;②康宁克通-A，是丙酮缩去炎舒松无菌混合液，是一种消炎作用极强的合成皮质类固醇;③得宝松，通用名为复方倍他米松注射液。使用方法：曲安奈德与康宁克通-A每次用量为80～120mg，得宝松每次用量为7～14mg或1.4mg/cm2，每1～4周1次，4～8次为1个疗程。注射前可加入2%的利多卡因，以缓解注射时的疼痛。药物若有疗效，注射后1～2周可见局部变软变薄，症状明显减轻，颜色与周围皮肤接近。

　　注意事项： ①皮质类固醇激素类药物局部注射治疗有局部萎缩、凹陷、色素缺失、月经紊乱等副作用，应注意把药物注射到瘢痕内，并掌握适当的剂量，治疗过程中应注意询问病情，如出现副作用应停药观察;②曲安奈德与得宝松联合应用，效果会更好;③停药后，瘢痕可能复发，可再次局部注射治疗。

　　2、生物制品类药物：

　　目前用于治疗瘢痕的生长因子大多数还处在实验阶段，只有干扰素、透明质酸酶等少数生物制品类药物可以临床使用。

　　(1)干扰素：干扰素是抗原或有丝分裂原等刺激Th1细胞产生的糖蛋白，称为Ⅱ型干扰素或免疫干扰素，具有抑制细胞增值，诱导细胞分化，增强自然杀伤细胞和巨噬细胞活性等作用，发挥抗病毒、抗肿瘤和免疫调节功能。临床上可根据病变范围及程度采用重组人干扰素α1b瘢痕内局部注射或全身应用的方法治疗瘢痕。全身应用适合于全身大面积泛发性瘢痕疙瘩和增生性瘢痕，每次用量在100万～300万单位(10～30μg)之间，每周2次皮下注射或肌注，10～15次为一个疗程。患者应用后，瘢痕痛痒感觉明显减轻，体积变小，硬度变软，色素沉着变淡。但部分病人会出现发热，疲劳，肌痛，及痒痛等不适症状，应注意观察，必要时应减少剂量或停药，并给予对症治疗。该药也适合于瘢痕内局部注射，一般7～10天注射1次，4～6次为一疗程。该疗法禁用于对干扰素制品过敏者，有心绞痛、心肌梗塞病史以及其它严重心血管病史者，有其它严重疾病不能耐受本品的副作用者，癫痫和其它中枢神经系统功能紊乱者。

　　(2)透明质酸酶：也称玻璃酸酶，为蛋白分解酶，能分解组织基质中的玻璃酸粘多糖，使氨基葡萄糖的C1和葡萄糖醛酸的C4间的氨基已糖键断裂，组织中的粘多糖降解，含量降低，局部组织变平、变软，使注入的药液及病变局部的渗出液易于扩散和吸收。临床上通常采用本品1500单位(1支)，与其它药物联合局部注射到瘢痕组织内。注意该药不能静脉注射，现配现用, 禁用于感染部位，以防引起扩散。

　　3、抗肿瘤类药物：

　　5-氟尿嘧啶(5-FU)和塞替哌，均是抗肿瘤类药物，它们能抑制细胞分裂，阻止细胞生长，抑制胶原前体的分泌和胶原的交联，而被不少学者用于瘢痕疙瘩的治疗。临床上多是采用小剂量的这些药物和其它药物(多是激素类药物)联合，瘢痕内局部注射。

　　4、中医中药：

　　中医药对瘢痕治疗研究历史悠久，并积累了一定的经验。目前中医认为，瘢痕多因先天因素或金刀所伤，水火烫伤，余毒未净，受外邪侵入肌肤引起,在治疗上应重视局部与整体密切联系的整体观点。主要治疗方法有内治法，如采用复元活血汤加减、生脉散加味、消积排通汤和通脉灵片剂口服等;外治法，这是治疗瘢痕的主要方法，如采用黑布药膏贴法、鸦胆子软膏、瘢痕止痒软化膏外用等;内外治结合法，如内服消积排通汤，外用甘芜粉等。利用现代科学技术研究表明，中药对瘢痕成纤维细胞、胶原代谢、促进肉芽组织上皮化、瘢痕组织内血液和营养供应等方面均有影响，对瘢痕防治具有一定的作用。近年来国内开发出积雪草苷软膏、丹芎瘢痕涂膜及瘢痕止痒软膏等中药制剂用于临床。

　　5、其它药物：

　　如维拉帕米，可阻断钙离子通道，调节细胞内钙离子浓度，影响细胞周期中mRNA合成，使皮肤成纤维细胞被阻滞于G1期，抑制成纤维细胞生长及TGF-β、Ⅰ型及Ⅲ型前胶原基因的表达，被一些学者用作局部注射治疗增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。应用时一次最大剂量2ml(2.5mg/ml)，可使瘢痕局部药物浓度高达100～500mmol/L，每3周一次，共3次，效果较好。曲尼司特(Tranilast)和苯海拉明，是抗过敏药，可抑制肥大细胞释放组胺和前列腺素，对瘢痕局部瘙痒和疼痛症状明显的患者可以选用。

　　6、放射疗法：

　　浅层X射线和β射线均可使成纤维细胞数量大幅度地减少，功能受到损害，胶原纤维和基质的合成减少，胶原纤维的分解增多，使瘢痕得以变平、变软。β射线有90Sr、32P等同位素敷贴和电子线照射等方法，其中以电子线照射剂量稳定、可控、安全为最好。

　　该法主要适用于不愿手术或不宜手术的瘢痕疙瘩和增生性瘢痕。治疗方法： 每1～2周照射一次，每次300～500rad,连续4～6次为一个疗程，如有必要，间隔1～2月可重复照射。目前多用于瘢痕疙瘩术后复发的预防，并主张术后24小时内开始应用，一般在2周内给予1 200～1 500rads。

　　注意事项：放射治疗的不良反应主要有色素沉着、局部瘙痒、感觉障碍或疼痛感。为减少放疗副作用的发生，应注意：①避免深部组织及非病变部位的照射;②严格掌握剂量，特别是单次剂量，尽可能采用小剂量、长疗程的方案;③头面部、躯干和近脊柱等部位选用穿透力弱的β射线;④眼睑和眼周放疗时，应特别注意对眼的保护;⑤肛门、会阴、阴囊、阴茎等部位放疗时，应注意保护儿童及生殖年龄男性的睾丸;⑥在儿童时期，胸腺、乳腺及甲状腺部位应避免应用穿透性强的X线进行治疗;⑦对范围大或不在一个平面上的皮损进行分野照射时，应使照射野内的照射剂量分布均匀，并注意避免重叠照射;⑧在放射治疗期间及照射后的3个月内，应避免各种物理因子(如日晒、热水烫洗)和化学因子(如药物中的煤焦油、水杨酸、碘酊等)的刺激。

　　三、其它方法：还包括加压疗法、硅凝胶制品应用、物理疗法等，可根据瘢痕疙瘩的情况适当选择，做为瘢痕疙瘩治疗的辅助手段。

　　(1)加压疗法：以弹性织物对伤口愈合部位持续压迫而达到预防和治疗瘢痕增生的方法，称加压疗法。自20世纪70年代，很多医疗中心一直把该法作为烧伤后预防增生性瘢痕的首选治疗方法。目前，该法是一种预防瘢痕增生的常规方法。

　　该法主要适用于适合包扎部位的增生瘢痕，特别是全身大面积的增生性瘢痕，也可作为瘢痕疙瘩手术或放疗后的辅助治疗措施。使用原则是一早、二紧、三持久。一早：即尽早开始压迫治疗，在创面愈合后即开始。二紧：就是在不影响肢体远端血运及病人能耐受的情况下，越紧越好，压力一般在1.33～3.33kPa(24～30mmHg)为宜。低于此压力效果不明显，高于3.33kPa则有可能造成静脉回流受阻，肢体水肿，甚至发生缺血性肌肉、神经损伤。三持久：就是持续性、长期压迫治疗，主张一天24小时连续加压，更换衬垫物及清洗皮肤等一次时间不得超过30分钟，压迫治疗时间不得少于6个月，一般应达1年以上。

　　常用方法：1)海绵加压固定法：将聚丁二烯盐海绵剪成与所压迫的瘢痕一样大小，用粘胶将海绵固定于瘢痕表面，再用弹力绷带或者弹力套压迫，4～7天更换一次。

　　2)垫塑料夹板法：热塑夹板(thermoplast)为1,4-异戊二烯塑料制品，具有可塑性，在72℃～77℃热水中可软化，在软化时极易被塑型，可塑成所需要的形态，冷却10 分钟即可变硬、定型。根据这些特性，临床上将裁剪好的热塑料夹板，放入72℃水中软化后置于患处塑型，用于防止瘢痕挛缩造成的有关畸形效果较好。因其塑型后变硬，无弹性，故应内衬海绵和纱布，防止其直接接触皮肤，压迫皮肤坏死。热塑料夹板的透气性差，阻碍皮肤或创面水分蒸发，为避免此不足，可将热塑料夹板软化后快速打孔，并经常地更换衬垫及敷料，注意保持敷料干燥。

　　3)弹性绷带压迫法：弹性绷带是一种纤维织物或外包纤维织物的弹力橡皮筋，每层可产生1.33～2.13kPa的压力，包扎2～3层可获2.67～5.34kPa的压力，未愈合的创面或使用夹板时，均可应用弹性绷带包扎，该法简单方便。注意四肢应从肢体远端的正常皮肤开始(仅露出指、趾末端)，作螺旋状成“人”字形包扎，圈间相互重叠1/2～2/3;四肢需缠弹力绷带2～3层，躯干则需缠3～4层;腋部瘢痕挛缩可用半圆形海绵置于腋下，上臂外展90°及前屈10°体位(以避免肩关节向前脱位)，以弹性绷带作8字形包扎;弹性绷带宜每天更换洗涤;下肢深度烧伤愈合后，开始下床活动时，虽然此时无明显瘢痕挛缩，但亦应包扎弹力绷带，以防因肢体静脉回流障碍，使已愈合的创面起水泡、溃破而形成新的创面。

　　4)弹力衣(套)压迫法：弹力衣(套)的原材料为对苯二甲酸、乙二脂纤维及含88%以上聚氨基甲酸乙酯的长链聚合体纤维组成，称作珠罗纱立体织物。可按病人瘢痕部位制成面罩、背心、手套、裤子、袜子等，对防止面部、四肢、指(趾)的瘢痕效果明显。

　　注意事项：①创面愈合后即可采用加压疗法，但初愈的创面皮肤较嫩，易起水泡，内层应敷二层纱布再戴弹力套，平铺后尼龙搭扣粘合加压。②原则上实行24h连续加压，睡觉时切勿解开。③治疗过程中应维持有足够的压力，当弹性变小感到松弛时应及时更换新的弹力套。④对于凹陷部位需填加毡垫或纱布块作为衬垫，使凹陷部位受力均匀方可压出实效。⑤注意瘢痕固定体位，颈前瘢痕固定颈部于头后仰位，颈侧瘢痕固定颈部向健侧过屈位，腕、肘、膝部瘢痕可固定关节于伸直位，踝关节处瘢痕固定关节于中立位，手背部瘢痕应将掌指关节固定于屈曲90°、拇指固定于对掌位、手指固定于伸直位。

　　(2)硅凝胶制品应用：硅胶光滑柔软，无刺激性，在早期被用作压力治疗的衬垫。1983年Terkin等首先报道应用硅胶膜贴敷治疗瘢痕，之后经过大量临床实践证明硅胶膜贴敷治疗增生性瘢痕有一定的疗效，可减轻瘢痕局部的瘙痒与疼痛，促使瘢痕软化，甚至缩小瘢痕。其作用机制仍不清楚，可能与其压力作用、水化作用及硅胶生物学活性相关。目前可供使用的有硅凝胶贴膜、喷雾制剂和软膏等，多用于瘢痕的预防和其术后的辅助治疗。

　　主要适用于任何年龄及各个时期的瘢痕疙瘩的治疗及术后复发的预防。使用方法：①硅凝胶膜应妥善贴附于瘢痕表面，中间不要有间隙;②每天使用8～24小时，使用时间越长疗效越好;③每天清洁硅凝胶膜及瘢痕，硅凝胶膜凉干后可反复使用;④疗程至少要在2个月以上。

　　注意事项：①应用硅凝胶膜较常见的并发症是皮肤丘疹及瘢痕表面汗渍、瘙痒，经清洁处理、暂停使用后均可缓解，并不影响继续治疗。②创面尚未愈合，不宜使用。

　　(3)物理疗法：在创伤早期适时有效的应用各种物理因子处理创面，可以有效的预防或减轻瘢痕的增生，创面瘢痕增生后，应用物理因子治疗也有较好的效果，所以瘢痕的物理治疗不是创面愈合后才开始，而应始于创伤之后，贯穿于整个治疗过程之中，直到患者康复。主要方法如下：直流电离子导入疗法、等幅中频正弦电流疗法、超声波疗法、蜡疗、激光、冷冻及功能康复综合疗法等，可通过物理疗法导入药物，有较好的消炎镇痛、促进愈合、加速水肿消退、软化瘢痕和粘连、促进瘢痕消退、预防瘢痕挛缩的疗效。

　　1)激光疗法：CO2激光是最早用于治疗瘢痕的激光，主要是通过激光对瘢痕的烧灼、气化或碳化作用，去除瘢痕，但疗效较差，复发率高。随后氩激光和Nd：YAG激光投入应用，取得一定效果，但复发率仍较高。近年来应用585nm 脉冲染料激光治疗瘢痕，取得了一定效果，但总体来讲，效果不理想，应用报道较少。

　　该方法主要并发症是术后一定时期内的红斑期与色素沉着，但多能自行消退。因单独应用激光治疗瘢痕复发率较高，故常需配合放射治疗等方法一起应用，以减少复发率，提高疗效。

　　2)冷冻治疗：是用冷冻剂来破坏瘢痕组织细胞和血液微循环，使其坏死脱落，同时可以导致瘢痕组织水肿和细胞间隙增大，瘢痕密度减小，使皮质激素等药物瘢痕内注射更为容易和有效。适用于小面积瘢痕疙瘩与增生性瘢痕，常用的冷冻源为液氮，常用的治疗方法为点冻法和接触法，具有操作简捷、不引起出血和复发率低等优点。缺点是可引起皮肤色素减退。

　　注意事项：进行冷冻疗法时，冷冻不能太深，一次冷冻面积不能太大，否则有重新形成瘢痕的可能。单独应用冷冻疗法治疗瘢痕效果不肯定，因此其常与皮质激素瘢痕内注射联合应用。

　　分子生物学治疗：利用生物分子治疗瘢痕目前尚处于实验阶段，比较有希望的方法是基因疗法和抗转化生长因子β治疗。基因疗法是在基因水平，通过基因转移方法进行基因替代、基因修正或基因增强，达到治疗疾病的目的，其是将正常基因通过一定的载体——病毒载体或非病毒载体引入靶细胞的技术。根据HSV-TK/GCV肿瘤基因治疗的模式，在成纤维细胞培养中，有逆转录病毒携带“自杀基因”，插入HSV-TK/GCV，可从基因水平抑制成纤维细胞，从而控制瘢痕的产生。研究表明瘢痕疙瘩中纤维母细胞对TGF-β的灵敏度比肥厚性瘢痕和正常组织中的要高,另外还发现降低TGF-β1和TGF-β2的浓度可以减少瘢痕的形成。[