腹壁下动脉穿支皮瓣乳房再造手术方法

　　腹壁下动脉穿支皮瓣乳房再造手术方法

　　1、 胸部受区准备：患者平卧位，双上肢外展，气管插管，全身麻醉。首先将胸壁瘢痕切除，按术前设计，在深筋膜浅层潜行分离，准备皮瓣置入腔隙。而后分别切开双侧第三软骨之软骨膜，剥离软骨膜，而后勇咬骨钳咬除双侧的第三软骨。在肋骨膜下、胸骨旁0.5-1cm处可见胸廓内血管束，游离备用。

　　2、 腹部供区DIEP皮瓣切取：术前在平卧位下应用多普勒血流仪，在下腹部脐周腹直肌去检测腹壁下动脉穿支位置，每侧标记3-4支，并根据血流声音强度，判定粗大穿支，术中优先选择。术中首先于一侧切开皮肤及皮下组织，由外向内于腹外斜肌及其腱膜表面掀起皮瓣。越过半月线后，注意仔细寻找由腹直肌前鞘穿出的腹壁下血管穿支，并参照术前标定穿支点，选择粗大穿支血管束。一般情况下，如果穿支足够粗大(血管束直径≧1-2mm)而皮瓣不大时，单一穿支即可满足皮瓣需求。否则，可选择保留2-3支穿支血管。在穿出点外侧约3-5mm处纵形切开前鞘，将前鞘切口内侧缘掀起，前鞘在穿支血管穿出处存在小裂隙，用眼科剪敞开裂隙，将穿支血管从前鞘中游离出来。而后沿穿支血管纵向钝性分离腹直肌纤维，向 DIEA主干追踪;同时将前鞘切口外侧缘向外分离，直至腹直肌外缘，将腹直肌向内翻转，在腹直肌中下段的深面可见DIEA主干。沿主干及其分支向远端穿支血管分离，两端会合。将前鞘切口向外下方延长，继续向DIEA近端游离，可直至腹直肌外缘，甚至可到髂外动脉起点处。在游离过程中，适当切断阻碍血管蒂游离的肌纤维，结扎切断DIEA侧支，注意保护穿支血管，防止过度牵拉。同时在游离血管蒂的过程中，可见肋间神经及其分支横跨DIEA主干或分支，在不妨碍血管蒂游离的前提下，尽量予以保留 ，防止腹直肌失神经支配;同时可见有肋间神经感觉支与穿支血管伴行的现象。本组患者未切取感觉神经。一侧皮瓣切取完成 ，以同样方法游离另一侧血管蒂，而后将皮瓣完全掀起。检查皮瓣血运，于DIEA近端缝扎，血管蒂断蒂，皮瓣切取完成。取下皮瓣后，按照胸部两侧需要组织量的大小，将皮瓣从中部分开，成为两个皮瓣，各保留单独的血管蒂。

　　3、 供区关闭：皮瓣切取过程中，并未切取前鞘及腹直肌组织，因此可以直接关闭前鞘，不必辅助应用合成网片，操作较为简单。用1号线间断缝合前鞘切口，如果术前患者腹壁松弛，可同时行前鞘折叠缝合，与腹壁整形手术相似。而后在腹壁切口两侧作皮下潜行分离，下方至耻骨联合，上方可达剑突及肋下缘，以减少切口缝合时的张力，必要时可采取屈膝屈髋位。拉拢皮瓣、临时固定后，根据脐部所在的位置，在皮瓣上作一“U” 形、“V” 形或“I” 切口，将脐部从中引出，再造脐部。最后分层缝合腹壁伤口，留置引流。腹带加压包扎固定。皮瓣置入、乳房塑形。将皮瓣置入胸部受区，临时缝合固定数针后，进行血管吻合。将两侧的腹壁下动静脉分别与两侧的胸廓内动静脉吻合。吻合血管一般应用9-0显微缝合线 ，注意防止血管扭曲折叠、交叉压迫。皮瓣血供恢复后，进行皮瓣塑形。根据再造乳房的实际需要，修剪塑形皮瓣，适度去表皮，乳房成形。乳房塑形过程中，可将患者体位调整为半坐位，观察双侧是否对称。乳房塑形完成后，留置引流，3-0丝线间断缝合皮肤，无菌敷料包扎固定，并保留皮瓣观察窗，以便术后观察皮瓣血运。